Ceartă la căpătâiul bolnavilor: care erau criteriile de internare în spital

Propunerea şefului Casei de Sănătate, Lucian Duţă, de a schimba criteriile de internare în spital a generat un balamuc în tot sistemul sanitar. Ministrul Sănătăţii, Cseke Attila, a respins noile reguli. El susţine că n-a fost informat din timp despre ele şi că le-a văzut abia ieri.

O propunere venită din partea conducerii Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate (CNAS) a bulversat ieri întreg sistemul sanitar. Ea viza noile criterii de internare în urgenţă în spitale şi a venit din partea preşedintelui Casei, Nicolae Lucian Duţă.

Regulile vechi, după care un bolnav poate fi spitalizat la această oră, sunt formulate mai lax şi cuprind o gamă largă de posibile simptome (de exemplu, „pacientul este în stare critică" sau „există posibilitatea apariţiei unor complicaţii care pot pune în pericol viaţa pacientului").

Coma - da, confuzia - nu

Regulile noi sunt formulate mai strict şi fac referire la anumite valori ale tensiunii, pulsului şi ale febrei în afara cărora nu se poate face internarea. Unul dintre aceste criterii este „pierderea subită a cunoştinţei", care include „comă sau incapacitate de răspuns la stimuli", „schimbare acută în starea de conştienţă a pacientului" şi „pierderea cunoştinţei ca urmare a traumelor".

Nu se face internare pentru dezorientare sau confuzie. Un alt criteriu vizează spitalizarea doar în caz de febră „de cel puţin cinci zile cu temperatură de peste 38 de grade Celsius".

Noile criterii au fost postate pe site-ul CNAS în urmă cu patru zile şi erau incluse în proiectul de norme la viitorul contract-cadru privind asistenţa medicală pentru anii 2011 şi 2012, care cuprinde toate regulile după care funcţionează sistemul sanitar.

Astfel de norme se formulează de către CNAS, se negociază între autorităţile sanitare, pe de o parte, medici şi directori, pe de alta, şi se aprobă anual prin ordinul ministrului Sănătăţii. Numai că, de data aceasta, pentru prima oară, ministrul Sănătăţii refuză să le aprobe. El susţine că nu a ştiut de criteriile de internare.

Războiul declaraţiilor

Toată ziua de ieri, cei doi şefi din Sănătate - ministrul şi preşedintele CNAS - au susţinut teorii proprii. Lucian Duţă consideră că trebuie introdus „un mecanism de control al internărilor care există în toată lumea".

În plus, el a declarat pentru Mediafax: „Proiectul cu normele privind acordarea asistenţei medicale au fost transmise de către CNAS la MS din martie. Aşadar, ele au fost cunoscute de către oficialii ministerului".

La rândul său, ministrul Cseke Attila susţine că noile reguli sunt „nerealiste şi imposibil de aplicat" şi că cele vechi, aflate în vigoare printr-un ordin de ministru din 2007, lasă deschise internările pentru toţi pacienţii. Subsecretarul de stat Raed Arafat a declarat şi el că "fiecare criteriu trebuie interpretat în contextul pacientului şi nu la modul general, pe toţi bolnavii. Fiecare caz e unul individual care trebuie tratat. Tensiunea, de exemplu, se evaluează în context, nu poate fi un criteriu separat".

Înmulţirea spitalizărilor

Deşi lista a fost elaborată pentru a elimina internările care nu se justifică, reglementarea va avea efect contrar în cazul spitalelor de urgenţă, spune medicul Bogdan Popescu, purtătorul de cuvânt al Spitalului Clinic Universitar de Urgenţă.

„Noi suntem de acord cu o sistematizare a criteriilor de internare, dar ele trebuie detaliate şi realizate după consultarea specialiştilor. În formularea de acum, normele creează confuzie şi nu vor fi nimănui de ajutor, nici sistemului, şi nici pacienţilor", a spus Popescu. Dacă proiectul de ordin ar fi adoptat, susţine Bogdan Popescu, Spitalul Universitar ar fi obligat să interneze cazuri care acum nu impun aşa ceva, şi ar trebui să respingă pacienţi grav bolnavi cu manifestări care nu sunt pe listă.

De ce nu sunt bune criteriile

De exemplu, a explicat medicul Bogdan Popescu, febra de peste 38 de grade, timp de cinci zile (criteriul numărul 6), nu presupune neapărat internarea. Asta se poate întâlni într-un caz de gripă, când pacientul nu are alte probleme de sănătate şi poate fi tratat acasă.

Criteriul 12 din listă se referă la cazurile de deshidratare, situaţie când pacientul poate fi perfuzat şi la o policlinică, după care pleacă acasă.

„Nu trebuie supraaglomerat cu aşa ceva un spital de urgenţă care, oricum, nu are suficiente paturi pentru cazuri mult mai grave", a spus dr Popescu.  La fel şi cu numărul doi din lista criteriilor, pulsul sub 50 de bătăi pe minut. În cazul unui bolnav cu puls de 45, dar aflat în tratament la un medic specialist, nu este neapărată internarea la urgenţă, susţine doctorul.

''În formularea de acum, normele creează confuzie şi nu vor fi nimănui de ajutor.''
Bogdan Popescu purtătorul de cuvânt al Spitalului Universitar

Criteriile aflate acum  în vigoare

- Pacientul este în stare critică
- Există posibilitatea apariţiei unor complicaţii care pot pune în pericol viaţa pacientului
- Afecţiunea pacientului necesită monitorizare, investigaţii suplimentare şi tratament de urgenţă la nivel spitalicesc
- Pacientul trebuie să fie supus unei intervenţii chirurgicale de urgenţă
- Simptomatologia şi starea clinică a pacientului corelate cu alţi factori, cum ar fi vârsta, sexul etc., pot fi cauzate de o afecţiune gravă, chiar dacă testele şi investigaţiile paraclinice nu dovedesc acest lucru la momentul efectuării lor
- Elucidarea cazului necesită investigaţii suplimentare ce nu pot fi efectuate la momentul respectiv, iar starea pacientului nu permite externarea
- Afecţiunea de care suferă pacientul nu permite autosusţinerea, iar pacientul locuieşte singur şi fără aparţinători
- Alte situaţii bine justificate în care medicul din unitatea de primire urgenţă sau medicul de gardă dintr-o secţie consideră necesară internarea pacientului.

Criteriile noi, propuse de Casa de Sănătate

- Pierderea subită a cunoştinţei. Include comă sau incapacitate de răspuns la stimuli, schimbare acută în starea de conştientă a pacientului. Include şi pierderea cunoştinţei ca urmare a traumelor. Exclude dezorientare sau confuzie.
- Puls anormal. Un puls sub 50 de bătăi pe minut sau mai mare de 140 de bătăi pe minut, repetat la cel puţin 5 minute distanţă.
- Tensiune anormală. O presiune sistolică sub 90 sau peste 200 mmHg şi o valoare diastolică de sub 60 sau peste 120 mmHg. (adică, într-o tensiune de "12 cu 6", prima valoare, 12, este cea a presiunii sistolice, iar 6 a celei diastolice).
- Pierderea acută a vederii sau a auzului. Pierdere severă parţială sau totală şi care s-a instalat rapid şi persistă în momentul internării.
- Pierderea acută a capacităţii de a mişca o parte importantă a corpului. Include răni cauzate de traume majore: fractură a oaselor piciorului, paralizie a piciorului sau braţului; fractură a coloanei vertebrale în zona cervicală; disfagie  acută (dificultate de a înghiţi şi senzaţia că bolul alimentar se opreşte pe esofag), cu risc de aspiraţie. Exclude rănile izolate ale mâinilor sau picioarelor.
- Febră persistentă. Febră de cel puţin 5 zile (3 zile) cu temperatură de peste 38 de grade Celsius.
- Sângerare abundentă. Include hemoragie continuă cu orice localizare, care nu se poate trata în Departamentul de urgenţă. Include orice suspiciune de sângerare internă.
- Anomalie severă a electroliţilor serici sau a unui gaz din sânge. Include unele analize făcute în momentul sosirii în urgenţă: de sodiu, potasiu, calciu, care ar putea indica tulburări grave, inclusiv cardiace sau de insuficienţă pulmonară
- Anomaliile eletrocardiogramei. Rezultatele EKG efectuată la prezentare, care sugerează ischemie miocardică acută recentă (o boală de inimă).
- Suspiciune clinică şi biologică de ischemie miocardică acută (o boală de inimă). Evaluarea simptomelor ischemiei miocardice acute
- Dehiscenţa plăgilor ("desfacerea marginilor unei operaţii"). Include doar complicaţiile postterapeutice sau deschiderea plăgilor sau leziuni care necesită închidere/sutură.
- Durere paralizantă. Durere severă cu suspiciune de urgenţă medicală, fără a putea fi diagnosticată sau tratată adecvat în departamentul de urgenţă.
- Necesitatea administrării medicaţiei parenterale (care nu se administrează pe cale digestivă) şi/sau repleţie volemică (ţine de tratamentul prin perfuzii). Include administrarea medicaţiei intravenoasă, intramusculară şi intraarterială cel puţin la opt ore. De asemenea, include ordinul pentru stabilizarea prin insulină pentru pacienţii tineri cu diabet sever. Exclude ordinul de a menţine accesul venos continuu.
- Procedură semnificativă în primele 24 de ore de la internare. Semnificativ înseamnă că necesită anestezie regională sau generală şi realizarea într-o unitate specializată (cum ar fi sala de operaţii). Include practic toate operaţiile efectuate în urgenţă.